Mitteilung an das Jugendamt über eine mögliche Kindeswohlgefährdung

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ACHTUNG!!!

Nur für Kinder mit Wohnsitz im

LANDKREIS SCHMALKALDEN-MEININGEN!

 

Fachkräfte melden bitte über diesen Vordruck

Absender:

Ich will anonym melden (Sie brauchen somit keine Absenderinformationen einzugeben)

Name, Vorname / Einrichtung

Ort / Straße / Hausnummer

Telefon / Mail

Bezug zum Kind bzw. Eltern (Lehrerin, behandelnder Arzt, Psychotherapeut, Nachbar, Verwandter)

Kind:

Name, Vorname (Pflichtfeld)

Geburtsdatum / Alter

Staatsangehörigkeit / Muttersprache

Straße / Hausnr. / PLZ / Ort

Sind Einrichtungen bekannt, die das Kind / Jugendlicher regelmäßig besucht?


Eltern/Betreuungs-
personen
Mutter Vater Lebenspartner der Mutter Lebenspartner des Vaters
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
(falls vom Kind abweichend)
Telefon / Mail

Weitere Kinder 2. Kind 3. Kind 4. Kind
Name / Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
weitere Kinder:



Grund der Mitteilung (bitte ankreuzen):

Vernachlässigung

Gewalt / Misshandlung

körperliche Misshandlung

psychisch / emotionale Misshandlung

sexuelle Misshandlung

häusliche Gewalt

Stromsperrung am:

Leistungskürzung am:

Räumung der Wohnung am:

Wassersperrung am:

Sonstige Gründe:

Sachverhalt:

Was sagt das Kind / der Jugendliche aus?


Bisher veranlasste Maßnahmen/ Hilfe/ Unterstützung/ Schutzplan:

Bei Meldung durch eine Einrichtung bzw. einen Dienst, die Jugendhilfeleistungen erbringen oder durch einen Geheimnisträger gemäß § 4 KKG auszufüllen:

Wurden die Eltern über die Meldung informiert?

janein

Worauf stützt sich Ihr Verdacht einer möglichen Kindeswohlgefährdung?

eigene BeobachtungAussagen BetroffenerAussagen Dritter

Wurde eine insoweit erfahrene Fachkraft nach § 8a SGB VIII

hinzugezogen?

neinja,
Name und Einrichtung der insoweit erfahrenen Fachkraft


Kenntnis genommen

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage genutzt.



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