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(nur von infektionsschutzrechtlich befugten Dritten - kein Selbsttest)
Wo:
Liegen Grunderkrankungen vor?*: JaNein
COVID-19-Impfung?*: JaNein
SARS-CoV 2 Genesen?*: JaNein
Haben Sie Symptome?* JaNein
Wenn ja, welche Symptome haben Sie? FieberHustenHalsschmerzenKopfschmerzenGliederschmerzenDurchfallSchnupfenAbgeschlagenheitGeruchsverlustGeschmacksverlustKurzatmigkeit
Sonstige Symptome:
Kindergarten oder Schule? KindergartenSchule
Gruppen- bzw. Klassenbezeichnung
Amtliche Betreuungsperson für positiv getestete Person bestellt? Ja
Sind sie berufstätig?Ja
Rentenbezug Ja / Arbeit suchend Ja / Student Ja
Hatten Sie Kontakt mit einer positiv getesteten Person in den letzten 14 Tagen? Ja
Kenntnisnahme Datenschutz: Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden.
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