Kindeswohlgefährdung melden

Mitteilung an das Jugendamt über eine mögliche Kindeswohlgefährdung

Absender:

Ich will anonym melden (Sie brauchen somit keine Absenderinformationen einzugeben)

Name, Vorname / Einrichtung

Ort / Straße / Hausnummer

Telefon / Mail

Bezug zum Kind bzw. Eltern (Lehrerin, behandelnder Arzt, Psychotherapeut, Nachbar, Verwandter)

Kind:

Name, Vorname (Pflichtfeld)

Geburtsdatum / Alter

Staatsangehörigkeit / Muttersprache

Straße / Hausnr. / PLZ / Ort

Sind Einrichtungen bekannt, die das Kind / Jugendlicher regelmäßig besucht?


Eltern/Betreuungs-
personen
Mutter Vater Lebenspartner der Mutter Lebenspartner des Vaters
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
(falls vom Kind abweichend)
Telefon / Mail

Weitere Kinder 2. Kind 3. Kind 4. Kind
Name / Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
weitere Kinder:



Grund der Mitteilung (bitte ankreuzen):

Vernachlässigung

Gewalt / Misshandlung

körperliche Misshandlung

psychisch / emotionale Misshandlung

sexuelle Misshandlung

häusliche Gewalt

Stromsperrung am:

Leistungskürzung am:

Räumung der Wohnung am:

Wassersperrung am:

Sonstige Gründe:

Sachverhalt:

Was sagt Kind / Jugendlicher aus?


Bisher veranlasste Maßnahmen / Hilfe / Unterstützung / Schutzplan:

Bei Meldung durch eine Einrichtung bzw. einen Dienst, die Jugendhilfeleistungen erbringen oder durch einen Geheimnisträger gemäß § 4 KKG auszufüllen:

Wurden die Eltern über die Meldung informiert?

janein

Worauf stützt sich Ihr Verdacht einer möglichen Kindeswohlgefährdung?

eigene BeobachtungAussagen BetroffenerAussagen Dritter

Wurde eine insoweit erfahrene Fachkraft nach § 8a SGB VIII hinzugezogen?

neinja,
Name und Einrichtung der insoweit erfahrenen Fachkraft


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